1999年9月2日

醫護改革的更佳模式

(主要詞彙：哈佛報告 福利 純服務 用者自付 目標資助 基層健康服務)

    哈佛專家撰寫的香港醫護改革報告書諮詢期已於日前屆滿，據報當局至今收到逾千份意見書，數目可說中規中矩，但按傳媒已披露的來看，能就融資方案提出具體意見或反建議的非常有限；此外，不少團體政黨所提的制度或服務模式的改革，均流於零碎，有祇見樹木、不見森林之弊，令人有點失望。

    雖然詳細分析所有意見書尚需一段時間，但從坊間已公布的大小民意調查及團體回應來看，不少人均反對「哈佛報告」建議的融資方案；許多人更傾向祇談架構改革、融資維持現狀；好些更提出陰謀論，指「哈佛報告」預計香港現時公共醫療財政難以持續，不過是政府恫嚇市民以期推卸責任的伎倆。

    事實上，不少學者已指出，「哈佛報告」根據九一至九六年的醫療開支數據，推斷未來二十年的增幅並不恰當，事關九一至九六年正值醫院管理局成立，加上是香港經濟興旺時期，政府願意投入更多資源開設新服務、新病床，以追補八十年代醫護服務的嚴重匱乏，香港將來的公共醫療根本毋須或無可能再有同樣的長足增幅。不過，即使「哈佛報告」的財政假設與預測準確性具疑問，從香港人口老化的速度看，長遠而言，香港公共醫療的財政，斷難以現時單以有限公帑支付的方法，維持高水平與質素。須知老年人的醫療開支平均為一般人口的三倍，香港老人人口預計會由現時的百分之十增至二零一六年的百分之十三，加上醫療科技發展迅速，市民要求與期望日益提升，而未來納稅的工作人口相應陸續減少，因此沿用現行融資制度，公營醫療難以維持下去祇是遲早會出現的困局。香港社會好應未雨綢繆，及早共尋融資改革的方向。

    香港的醫護制度行之多年，確有不少優勢長處值得保留、再加以改善，例如維持以公共資源為主、私人資源為輔；保留公、私營雙軌並行制；確保政府保持其對整體醫療的問責與監管角色等。換言之，我們應建基於現有優點，推行循序漸進的改革，而非將現有制度一百八十度顛倒過來。

    不過，在有限資源下，我們必須確立政府與市民須共同分擔責任這大原則，並清晰釐定公共服務的角色，理清由公帑高資助的服務應為誰而設。

「福利」與「純服務」的劃分

    一直以來，我均認為醫護服務應劃分為兩部分，一為「福利」（或「必要服務」），由政府以高資助形式全然負擔；另一則為「純服務」（或「非必要服務」），採用者自付原則，貧困者由公帑代付，其他用者或可自掏腰包，或可購買私營醫療保險支付。

    然而，要實行此議，最先必須解決怎樣劃分「福利」與「純服務」，以及怎樣界定「貧困人士」。我認為政府應委任社會不同階層人士，組成「優次委員會」，負責這兩大重任。

    委員會須按社會需要、經濟狀況、醫學發展及不同治療方法的成本效益，將各類醫護服務劃分為「福利」與「純服務」，致命的疾病、大手術、須馬上治療的病況固然必須列為「福利」，而委員會亦應兼考慮社會價值觀，作其劃分決定的準則，例如社會對精神科住院服務及不少老人醫護服務，可能都會認為應屬高資助者；此外，一些大眾普遍難以負擔的醫療服務，委員會亦可列為「福利」類別。

    至於「貧困人士」的界定，除綜援線外，委員會亦可參考其它準則，例如公屋申請入息上限，作釐訂此界線的考慮。由於任何人不同患病期間的收入可能有變動，加上為減低行政費，審查是否符合貧困人士條件的方法，可採用自動申報制，不過當然須輔以抽查及嚴懲蓄意瞞騙者。委員會亦可考慮將保險公司通常不承保的年老或長期病患者，亦列為可使用高資助醫護服務的「有需要人士」。

    按一班香港理工大學學者的計算，依上述構思原則，假若祇以綜援作劃分貧困人士的界線，即使假設須用者自付的「純服務」祇佔整體公共服務的百分之九，而高資助的「福利」部分，收費由現時成本的百分之三點八微升至百分之六，港人每人每年的平均醫護開支（包括所有公、私營住院、門診、中醫藥、購藥及其他醫療開支）估計祇會由二千九百多元（九六／九七年數據）增至三千三百多元；但與此同時，由公帑負擔的部分，已能由全港整體醫護開支的百分之五十七減至五十一，可見無論從公眾負擔能力或公共服務的財政維持能力來看，將服務劃分為「福利」與「純服務」之議均屬可行。

    醫管局提議的「目標資助」模式，即為社會得益較高、濫用可能性較低、成效較高的醫護服務，以及貧困人士提供高資助，事實上與劃分「福利」與「純服務」之議的原則非常類似，可惜醫管局的建議未有具體提出落實方法。

推展基層健康服務

    此外，社會上近年倡議推展基層健康服務之聲此起彼落，但卻鮮見有就怎樣具體落實提出方案，當局近日更屢屢表示無法有「新錢」發展基層健康服務。有鑑於此，我認為可設立一個強制性的、由僱主僱員按工資的一個小比率（如一或半個百分點）供款的中央醫療保險，用以補助公、私營的基層健康服務用者，尤其是長期病患者；資助疾病預防與健康教育；並提供家庭醫生培訓。為防止濫用，計劃亦應引入共同付款機制，用者付款比率可佔每次服務平均成本的三至五成。

考驗政府改革決心

    當局原先以為聘用顧問，便能研究出一套合乎香港情況的醫護改革方案與步驟，據以逐步推行，至今顯然事與願違，社會對「哈佛報告」的融資建議反對之聲紛至沓來，各政黨亦採祇談架構改革、融資按下不表的策略；加上區議會、立法會選舉在即，任何加價或付款建議，必然成為政黨政客爭取選票的炮轟目標。在此形勢下，當局是否仍具決心與勇氣推行全面改革？

    新任衛生福利局局長快將走馬上任，憑其醫療知識與專長，定能補決策局一向祇依賴政務官、以外行領導內行之弊，亦定能透徹了解香港醫護系統改革刻不容緩。然而，公務員體系能否有排除門戶之見的氣量，全力支持這「空降」局長的改革藍圖？

    任何醫護系統的改革，非計劃多年難以成事，當局如具政治智慧，自當掌握當前變革時機！試問今日不改，尚待何時？！

（經濟日報）